Test elettrofisiologici nell'adulto e nel bambino

Adulto
La selezione del paziente adulto crea meno problemi rispetto a quella del bambino perché è possibile effettuare il classico test di stimolazione elettrica al promontorio con risposte soggettive del paziente, che può collaborare pienamente alla prova; in genere si associa ad un test obiettivo, come la ricerca del riflesso stapediale da stimolo elettrico, che può fornire ulteriori informazioni sulle capacità di trasporto del nervo acustico e sul suo campo dinamico. Questo protocollo è tuttavia applicabile già dagli 8 -10 anni di età, a condizione di avere preparato il piccolo paziente all'esame mediante un training effettuato nei giorni precedenti con il logopedista.
La procedura standard, accettata dalla maggioranza dei gruppi coinvolti in programmi di impianto cocleare, prevede l'inserzione transtimpanica di un elettrodo ad ago da elettrococleografia, posto sul promontorio vicino alla finestra rotonda o direttamente nella finestra rotonda, metodica ritenuta più sensibile ed affidabile per quanto riguarda le informazioni fornite, rispetto a quelle di stimolazione al promontorio.
Nella procedura standard il test di stimolazione elettrica al promontorio si svolge con le seguenti fasi:

1. Anestesia - Dopo aver deterso il condotto uditivo esterno, viene instillata una soluzione anestetica, il cui effetto dura dai 30 ai 90 minuti, tempo più che sufficiente per effettuare tutti i test necessari

2. posizionamento dell'elettrodo - un elettrodo ad ago viene posto sul promontorio, vicino alla finestra rotonda, passando attraverso la membrana timpanica a livello del quadrante postero-superiore; un secondo elettrodo a coppa, collegato a massa, è posto sulla mastoide ipsilaterale. Per verificare la chiusura del circuito, lo stimolatore è fornito di un'apposita spia luminosa. Il suo spegnimento informa sulla bassa impedenza del circuito e quindi sul corretto posizionamento dell'elettrodo stimolante

3. determinazione del campo dinamico - Dopo avere posizionato l'elettrodo, si ricerca la soglia di stimolazione utilizzando treni di onde quadre di durata fissa di 0,5 secondi (la frequenza dell'onda quadra è variabile da 50 a 1600 Hz). Si inizia con frequenze di stimolazione di 50 o 100 Hz che necessitano, per evocare una soglia di percezione, correnti più basse. Si aumenta quindi l'ampiezza dello stimolo tramite un potenziometro che permette di variare l'intensità di corrente da 0 a 500 microA. Il paziente, precedentemente istruito, alza una mano mantenendola in questa posizione finchè percepisce lo stimolo uditivo. In questo modo, oltre al valore di soglia in microA, otterremo qualche informazione preliminare anche sull'adattamento delle fibre dell'VIII nervo cranico.
Con la stessa procedura si stabilisce il massimo livello di corrente accettabile (MAL) chiedendo al paziente di riferire sempre, tramite alzata di mano, quando il suono è percepito come fastidio. Si procede quindi a determinare il campo dinamico per altre frequenze di stimolazione (50-200 Hz), fino ai 400-1600 Hz.. Durante il test è importante verificare che il circuito non s'interrompa o che non si verifichino stimolazioni extrauditive (nervo Jacobson, nervo facciale); in questo caso è necessario posizionare di nuovo l'elettrodo

4. discriminazione frequenziale - serve a determinare se un paziente è in grado di discriminare due treni di impulsi di differente frequenza. Per effettuare questo test si erogano correnti a livelli di comoda udibilità (20% ca. inferiori al MAL) ottenuti dalle prove precedenti, alternativamente a 100 e 200 Hz. Si presentano al paziente due stimoli in successione della stessa o di differente frequenza, chiedendogli se li percepisca come uguali o diversi per quanto riguarda la qualità (frequenza) del suono, poiché la quantità (MAL) dovrebbe risultare soggettivamente uguale

5. discriminazione sequenziale - Lo scopo di questo test è di verificare la capacità di percezione sequenziale del segnale; al paziente, precedentemente istruito, sono inviati, ad un'intensità corrispondente al MAL e ad una frequenza generalmente di 100 Hz, due stimoli distanziati tra loro dapprima di 250 ms, quindi sempre più ravvicinati, fino ad arrivare ad un interstimolo per il quale il paziente percepisce i due suoni come un suono unico.
Al paziente, precedentemente istruito, sono inviati, ad un'intensità corrispondente al MAL e ad una frequenza generalmente di 100 Hz, due stimoli distanziati tra loro dapprima di 250 ms, quindi sempre più ravvicinati, fino ad arrivare ad un interstimolo per il quale il paziente percepisce i due suoni come un suono unico. A questi vengono intervallate stimolazioni singole a scopo di controllo

6. discriminazione temporale - Lo scopo è di determinare l'abilità del candidato nell'elaborazione temporale del segnale stabilendo il valore del tempo al quale il paziente non è più in grado di distinguere la differenza di durata tra due stimoli presentati in successione. L'intensità e la frequenza dello stimolo sono fissati come nel test precedente. Si presentano coppie di stimoli di durata differente, ed il paziente è invitato a riferire quale dei due è di durata maggiore o minore; all'inizio i due stimoli sono tra loro differenti in durata di almeno 250 ms, poi si riduce l'intervallo fino a quando il paziente li percepisce d'uguale durata.

7. adattamento - Viene effettuato per stabilire se il nervo acustico del candidato all'impianto cocleare possa sostenere il trasporto di un segnale elettrico continuato nel tempo. Un adattamento patologico è fortemente indicativo di una sopravvivenza neurale inadeguata a trasportare ai centri la grande quantità d'informazioni trasmessa dall'impianto. Il segnale è presentato ad una frequenza di 100 Hz, al massimo livello d'intensità accettabile (MAL). Il paziente è invitato ad alzare la mano quando percepisce lo stimolo e a tenerla alzata finchè continua ad avvertire la sensazione uditiva. Si considera grave un adattamento quando il paziente ha una percezione uditiva inferiore al minuto, moderato tra uno e due minuti, nullo quando la sensazione dura oltre i tre minuti.

Anche i test neurofisiologici, come gli altri criteri di selezione preliminare all'impianto cocleare, per assumere un aspetto prognostico significativo devono essere inquadrati nella valutazione clinica complessiva del paziente. Un test al promontorio, non legato al contesto clinico, non può fornire né indicazioni né controindicazioni assolute se non nel caso di mancanza di sensazione uditiva. Quest'ultima considerazione sottolinea la cautela con cui bisogna procedere nel valutare le risposte soggettive del test al promontorio in particolar modo nei bambini.

Bambino
Attualmente, nel programma di selezione dei pazienti pediatrici, sono utilizzati alcuni dei test elettrofisiologici obiettivi citati, per i quali tuttavia non esiste un protocollo comune ai vari Centri che si occupano degli impianti cocleari. Si può affermare che ciascun Centro applica una batteria di test protocollari sulla base della propria specifica esperienza. Di fatto ciascun gruppo di lavoro prepara un proprio protocollo che, nel tempo, può andare incontro ad aggiornamenti e revisioni.
Si comprende quindi come i vari team di lavoro sugli impianti attribuiscano un'importanza diversa ai test elettrofisiologici, poiché diversi sono i criteri per i quali un potenziale candidato è ritenuto idoneo o scartato. In generale i test elettrofisiologici pre-impianto non costituiscono un criterio assoluto di selezione, ma sono valutati insieme con altre prove, fornendo essi più un'indicazione sulla scelta dell'orecchio da impiantare che non un filtro definitivo sull'esistenza di un'assoluta controindicazione.
Il protocollo di selezione del paziente pediatrico candidato all'impianto prevede una batteria di test elettrofisiologici in narcosi utilizzando la stessa seduta in cui si esegue la tomografia computerizzata del cranio per verificare la pervietà cocleare e la possibilità di acceso alla finestra rotonda.
Si inizia ricercando un potenziale d'azione del nervo acustico ECochG mediante stimolazione sonora ad alta intensità. La presenza della risposta consente una valutazione funzionale del nervo. Come stimolo sonoro si utilizza un click non filtrato applicato al padiglione dell'orecchio in esame tramite accoppiatore a tubo di plexiglass, per evitare che eventuali effetti piezoelettrici e di induzione elettromagnetica sull'elettrodo ad ago possano produrre fastidiosi artefatti sui tracciati.
Si procede quindi con le prove di stimolazione elettrica utilizzando un particolare generatore di corrente elettrica alternata isolato otticamente dal paziente, controllato in corrente, sincronizzabile con l'apparecchiatura di registrazione e analisi dei potenziali evocati, che consente anche di evocare il riflesso stapediale da stimolo elettrico ESR.
Il riflesso stapediale pre-operatorio è visualizzabile in presenza di un sistema timpano-ossiculare mobile e quindi in assenza di versamenti endotimpanici; quando presente pre-operatoriamente, si trova anche post-operatoriamente evocandolo tramite gli elettrodi dell'impianto.
La presenza del riflesso stapediale è un utile indice di funzionalità del nervo e può essere dirimente nella scelta dell'orecchio da impiantare. Nei bambini, in particolare, è utilissimo nella fase di programmazione del processore vocale per stabilire obiettivamente i valori di massima "loudness" ai quali limitare la stimolazione elettrica.
La registrazione pre-operatoria di potenziali evocati uditivi da stimolo elettrico è una pratica estremamente critica e il più delle volte di difficoltosa realizzazione. A causa di varie difficoltà tecniche a volte si preferisce ricercare complessi a media latenza EMLR, sui quali però non si è mai certi dell'origine neurale o muscolare. La mancanza di complessi EABR o EMLR non è un criterio di esclusione.
Nella ricerca dei potenziali EABR sia pre-intervento che post-intervento i due principali problemi che si incontrano sono l'eliminazione dell'artefatto elettrico e la possibilità che le onde siano contaminate da altri potenziali non provenienti dal sistema uditivo.
Quando sono ben visibili, le EABR forniscono preziose informazioni sul funzionamento dell'impianto (in sinergia con l'AEV) e della via uditiva: permettono, soprattutto nei piccoli pazienti, di avere dati precisi sui valori di carica da impostare nei primi mappaggi perchè sono ben evocabili sino ai valori di soglia psico-acustica.
Studi recenti sembrano dimostrare una chiara correlazione fra i valori temporali della III e V onda (intertempo III-V) e gli indici di performance forniti dai pazienti. Se confermato, questo fatto consentirebbe di prevedere le possibili prestazioni del candidato all'impianto effettuando un EABR pre-operatorio.